Henina Deviyanti
2014 31 207
Pelayanan Rumah Sakit
Bottom of Form
Rekam Medis
Menurut Depkes
RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya
pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau
peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Kegunaan berkas
rekam medis dapat di lihat dari berbagai aspek, diantaranya adalah :
a. Aspek
Administrasi
Suatu berkas
rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan peramedis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas
rekam medik mempunyai nilai medik karena catatan tersebut dipergunakan sebagai
dasar merencanakan pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas
rekam medik mempunyai nilai hokum, karena isinya menyangkut masalah adanya
kepastian hokum atas dasar keadilan. Dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek
Keuangan
Suatu berkas
rekam medik mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai
bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya
bukti catatan tindakan atau pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit
tidak dapat di pertanggungjawabkan.
e. Aspek
Penelitian
Suatu berkas
rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data atau
informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan
referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.
f. Aspek
Dokumentasi
Suatu berkas
rekam medik mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan
yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan
laporan rumah sakit.
Menurut Depkes
RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya
pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau
peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Kelengkapan
Rekam Medis:
Suatu Rekam Medis
biasanya berisikan hal-hal sebagai berikut :
1.
Data Pribadi
Nama,
nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status perkawinan, alamat
sekarang, keluarga terdekat, pekerjaan, nama dokter dan keterangan yang
diperlukan untuk identifikasi lainnya.
2.
Data Finansial
Nama
/ alamat majikan / perusahaan, perusahaan asuransi yang menanggung, tipe
asuransi, nomor polis, dsb.
3.
Data Sosial
Kewarganegaraan
/ kebangsaan, hubungan keluarga, agama, penghidupan, kegiatan masyarakat dan
data data lain mengenai kedudukan sosial pasien.
4.
Data Medis
Merupakan rekam klinis dari pasien,
rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia
dirawat di RS. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik, riwayat
penyakit, pengobatan yang diberikan, laporan kemajuan pengobatan, instruksi
dokter, laporan lab klinik, laporan laporan konsultasi, anestesi, operasi,
formulir Informed Consent, catatan perawat dan laporan / catatan lain yang
terjadi dan dibuat selama pasien dirawat.
Menurut Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/ tentang rekam media, isi
rekam medis di bedakan menurut pasiennya, yaitu :
1.
Isi rekam medÃs untuk pasien rawat jalan
pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
a.
identitas pasien
b.
tanggal dan waktu
c.
hasil anamnesis, mencakup
sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d.
hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medic
e.
diagnosis
f.
rencana penatalaksanaan
g.
pengobatan dan atau tindakan
h.
pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
i.
untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik dan persetujuan tindakan bila diperlukan.
2.
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap
dan perawatan satu nari sekurang-kurangnya memuat :
a.
identitas pasien
b.
tanggal dan waktu
c.
hasil anamnesis, mencakup
sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d.
hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medic
e.
diagnosis
f.
rencana penatalaksanaan
g.
pengobatan dan atau tindakan
h.
persetujuan tindakan bila diperlukan
i.
catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan
j.
ringkasan pulang (discharge summary)
k.
nama dan tanda tangán dokter, dokter gigi,
atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l.
pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan tertentu; dan
untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
3.
Isi rekam medis untuk pasien gawat
darurat, sekurang-kurangnya memuat :
a.
identitas pasien
b.
kondisi saat pasien tiba di sarana
pelayanan kesehatan
c.
identitas pengantar pasien
d.
tanggal dan waktu
e.
hasil anamnesis, mencakup
sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f.
hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medic
g.
diagnosis
h.
pengobatan dan/atau tindakan
i.
ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j.
nama dan tanda tangán dokter, dokter gigi,
atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
Informed Consent
“ Informed Consent “ adalah
sebuah istilah yang sering dipakai untuk terjemahan dari persetujuan tindakan
medik. Informed Consent terdiri dari dua kata yaitu Informed dan. Informed
diartikan telah di beritahukan, telah disampaikan atau telah di informasikan
dan Consent yang berarti persetujuan yang diberikan oleh seseorang untuk
berbuat sesuatu. Dengan demikian pengertian bebas dari informed Consent adalah
persetujuan yang diberikan oleh pasien kepada dokter untuk berbuat sesuatu
setelah mendapatkan penjelasan atau informasi.
Pengertian Informed
Consent oleh Komalawati (1989 :86) disebutkan sebagai berikut : “Yang dimaksud
dengan informed Consent adalah suatu kesepakatan / persetujuan pasien atas
upaya medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya, setelah pasien
mendapatkan informasi dari dokter mengenai upaya medis yang dapat
dilakukanuntuk menolong dirinya, disertai informasi mengenai segala resiko yang
mungkin terjadi.”
Sedangkan tatacara
pelaksanaan tindakan medis yang akan dilaksanakan oleh dokter pada pasien , lebih
lanjut diatur dalam Pasal 45 UU No. 29 Tahun 2009 Tentang Praktek Kedokteran
yang menegaskan sebagai berikut :
1.
Setiap Tindakan Kedokteran atau kedokteran
gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus
mendapat persetujuan.
2.
Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) diberikan setelah pasien diberikan penjelasan lengkap
3.
Penjelasan lengkap sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) sekurang-kurangnya mencakup :
a. Diagnosis
dan tatacara tindakan medis
b. Tujuan
tindakan medis dilakukan
c. Alternatif
tindakan lain dan resikonya
d. Resiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
e. Prognosis
terhadap tindakan yang akan dilakukan.
Dengan lahirnya UU No. 29 Tahun 2004 ini,
maka semakin terbuka luas peluang bagi pasien untuk mendapatkan informasi medis
yang sejelas-jelasnya tentang penyakitnya dan sekaligus mempertegas kewajiban
dokter untuk memberikan informasi medis yang benar, akurat dan berimbang
tentang rencana sebuah tindakan medik yang akan dilakukan, pengobatan mapun
perawatan yang akan di terima oleh pasien. Karena pasien yang paling
berkepentingan terhadap apa yang akan dilakukan terhadap dirinya dengan segala
resikonya, maka Informed Consent merupakan syarat subjektif terjadinya
transaksi terapeutik dan merupakan hak pasien yang harus dipenuhi sebelum
dirinya menjalani suatu upaya medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap
dirinya.
Sehubungan dengan penjelasan tersebut
diatas maka Informed Consent bukan hanya sekedar mendapatkan formulir persetujuan
tindakan yang ditanda tangani oleh pasien atau keluarganya tetapi persetujuan
tindakan medik adalah sebuah proses komunikasi intensif untuk mencapai sebuah
kesamaan persepsi tetang dapat tidaknya dilakukan suatu tindakan, pengobatan,
perawatan medis. Jika porses komunikasi intesif ini telah dilakukan oleh kedua
belah pihak yaitu antara dokter sebagai pemberi pelayanan dan pasien sebagai
penerima pelayanan kesehatan maka hal tersebut dikukuhkan dalam bentuk
pernyataan tertulis yang ditandatangani oleh kedua belah pihak,demikian halnya
jika bahwa ternyata setelah proses komunikasi ini terjadi dan ternyata pasien
menolak maka dokter wajib untuk menghargai keputusan tersebut dan meminta
pasien untuk menandatangani surat pernyataan menolak tindakan medik . jadi
informed Consent adalah sebuah proses bukan hanya sekedar mendapatkan
tandatangan lembar persetujuan tindakan.
Hal pokok yang harus di perhatikan dalam
proses mencapai kesamaan persepsi antara dokter dan pasien agar terbangun suatu
persetujuan tindakan medik adalah bahasa komunikasi yang digunakan. Jika
terdapat kesenjangan penggunaan bahasa atau istilahistilah yang sulit
dimengerti oleh pasien maka besar kemungkinan terjadinya mispersepsi yang akan
membuat gagalnya persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan.
Sehubungan dengan hal tersebut ,
Komalawati ( 2002: 111) mengungkapkan bahwa informed consent dapat dilakukan
,antara lain :
1.
Dengan bahasa yang sempurna dan tertulis
2.
Dengan bahasa yang sempurna secara lisan
3.
Dengan bahasa yang tidak sempurna asal
dapat diterima pihak lawan
4.
Dengan bahasa isyarat asal dapat diterima
oleh pihak lawan.
5.
Dengan diam atau membisu tetapi asal
dipahami atau diterima oleh pihak lawan
Jika setelah proses informed yang
dilakukan oleh dokter pada pasien dan ternyata pasien gagal memberikan consent
sebagaimana yang di harapkan , tidaklah berari bahwa upaya memperoleh
persetujuan tersebut menjadi gagal total tetapi dokter harus tetap memberikan ruang
yang seluas-luasnya untuk pasien berfikir kembali setiap keuntungan dan
kerugian jika tindakan medis tersebut dilakukan atau tidak dilakukan.
Selain itu dokter tetap berusaha melakukan
pendekatan-pendekatan yang lebih efektif dan efisien yang memungkinkan untuk
memperoleh persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan jika memang tindakan
tersebut adalah tindakan yang utama dan satu-satunya cara yang dapat dilakukan
untuk menolong menyembuhkan atau meringankan sakit pasien.
Kegunaan Informed Consent
Pada hakekatnya informed
consent berfungsi sebagai :
1.
Bagi
pasien, merupakan media untuk menentukan sikap atas tindakan medis yang
mengandung risiko atau akibat ikutan.
2.
Bagi
dokter, merupakan sarana untuk mendapatkan legitimasi (pembenaran, atau
pengesahan) atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien, karena tanpainformed
consent maka tindakan medis dapat berubah menjadi perbuatan melawan
hukum. Dengan informed consent maka dokter terbebas dari
tanggungjawab atas terjadinya risiko atau akibat ikutan, karena telah
diinformasikan didepan, sedangkan apabila tanpa informed consent maka
risiko dan akibat ikutan menjadi tanggungjawab dokter. Meskipun demikian,
jangan disalah artikan bahwa informed consent dapat melepaskan
dokter dari tanggungjawab hukum atas terjadinya malpraktik, sebab malpraktik
adalah masalah lain yang erat kaitannya dengan mutu tindakan medis yang tidak
sesuai dengan standar profesi.
Mengacu pada UU No. 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, dan Peraturan Menteri Kesehatan No. 290
Tahun 2008, maka semua tindakan medis/kedokteran harus mendapatkan persetujuan
dari pasien, jadi sifatnya adalah non-selective. Hanya disebutkan
bahwa tindakan medis yang berisiko tinggi harus mendapatkan informed
consent secara tertulis ( written consent).
Pada keadaan
emergensi atau penyelamatan jiwa maka tidak diperlukaninformed
consent. Dalam konteks praktik dilapangan informed consent tetap
merupakan hal yang penting, namun tidak boleh menjadi penghalang bagi tindakan
penyelamatan jiwa.
Sedangkan pada kasus
pasien anak-anak, tindakan medis tetap dapat dilakukan oleh dokter walaupun
tanpa persetujuan orang tua dengan syarat :
1.
Tindakan
medis yang akan dilakukan harus merupakan tindakan medis terapetik, bukan
eksperimental.
2.
Tanpa
tindakan medis tersebut, anak akan mati, dan
3.
Tindakan
medis tersebut memberikan harapan atau peluang pada anak untuk hidup normal,
sehat dan bermanfaat.
Yang Wajib Memberikan Informasi
Kepada Pasien
Tanggungjawab
memberikan informasi harus difahami sungguh-sungguh, bahwa :
1.
Tanggung jawab
memberikan informasi sebenarnya berada pada dokter yang akan melakukan tindakan
medis, karena hanya dia sendiri yang tahu persis tentang masalah kesehatan
pasien, hal-hal yang berkaitan dengan tindakan medis tersebut, dan tahu
jawabannya apabila pasien bertanya.
2.
Tanggung jawab
tersebut memang dapat didelegasikan kepada dokter lain, perawat, atau bidan,
hanya saja apabila terjadi kesalahan dalam memberikan informasi oleh yang
diberi delegasi, maka tanggungjawabnya tetap pada dokter yang memberikan
delegasi.
3.
Oleh
karena itu, hendaknya para dokter hanya mendelegasikan jika sangat terpaksa.
Dan itupun hanya kepada tenaga kesehatan yang tahu betul tentang problem
kesehatan pasien, sehingga dapat memberikan jawaban yang tepat apabila ada
pertanyaan dari pasien.
Dibeberapa negara
maju, tanggung jawab memberikan informasi ini merupakan tanggung jawab
yang tidak boleh didelegasikan (non-delegable-duty).Materi/isi informasi yang harus disampaikan :
1.
Diagnosis
dan tata cara tindakan medis/kedokteran tersebut
2.
Tujuan
tindakan medis/kedokteran yang akan dilakukan
3.
Alternatif
tindakan lain, dan risikonya
4.
Risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
5.
Prognosis
terhadap tindakan yang akan dilakukan
6.
perkiraan
biaya
Cara
menyampaikan informasi :
Informasi cukup
disampaikan secara lisan, supaya bisa terjalin komunikasi dua arah
(tanya-jawab). Bisa ditambah dengan alat bantu, brosur, atau menggunakan media
informasi lain. Menggunakan bahasa yang sesuai dengan kondisi pasien, sehingga
mudah dipahami oleh pasien. Sebelum penjelasan ditutup, buka sesi tanya-jawab,
dan pastikan pemahaman pasien dengan mengajukan beberapa pertanyaan.
Penjelasan yang
diberikan tersebut, dicatat dalam berkas rekam medis pasien, dengan
mencantumkan, tanggal,waktu, dan nama yang menerima informasi, disertai
tandatangannya.
Dalam hal pasien
menolak untuk menerima informasi, maka dokter dapat memberikan informasi
tersebut kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh seorang tenaga
kesehatan lain sebagai saksi (Permenkes 290 th 2008).
Yang Berhak Mendapatkan Informasi
Hak untuk
memberikan informed consent adalah sebagai berikut :
1.
Untuk
pasien dewasa dan sehat akal adalah pasien yang bersangkutan.
2.
Untuk
pasien anak-anak adalah keluarga terdekat atau walinya
3.
Untuk
pasien tidak sehat akal (walau ia sudah dewasa) adalah keluarga atau wali, atau
kuratornya.
4.
Untuk
pasien yang sudah menikah adalah pasien yang bersangkutan, kecuali untuk
tindakan medis tertentu harus disertai persetujuan pasangannya, yaitu untuk
tindakan yang mempunyai pengaruh bukan saja terhadap pasien, namun juga
terhadap pasangannya sebagai satu kesatuan yang utuh, dan akibatnyairreversible, Sebagai
contoh adalah operasi tubectomi atau vasectomi,
dalam hal operasi tersebut, maka bukan saja si istri atau si suami saja yang
tidak akan mempunyai keturunan, tetapi adalah keduanya sebagai suatu pasangan.
Pengecualian ini tidak berlaku untuk tindakan yang sifatnya terapetik karena
penyakit pasien. Sebagai contoh adalah operasi mengangkat rahim karena kanker
rahim, maka pasien tidak perlu minta persetujuan suaminya untuk
memberikan informed consent.
Cara pasien
memberikan informed consent :
Informed consent dapat diberikan oleh pasien atau keluarganya jika
pasien tidak berkompeten melalui tiga macam cara, yaitu :
1. Terucap ( oral consent)
2. Tersurat ( written consent)
3. Tersirat ( implied consent)
Semua cara tersebut
sah, hanya saja untuk tindakan medis berisiko tinggi, harus diberikan secara
tersurat/tertulis. Untuk informed consent yang tidak
tertulis, dibatasi untuk tindakan-tindakan medis yang :
1. Risikonya kecil
2. Ada saksi ( misalnya perawat, bidan, dll) yang melihat
proses pemberian informasi.
3. Dicatat dalam rekam medis pasien dengan
mencantumkan tanggal, waktu, dan nama penerima informasi serta
saksi.
Informasi yang Harus Disampaikan
Pada Pasien
1. Kondisi
pasien
2. Usulan
penatalaksanaan
3. Nama
dokter yang akan memberikan penatalaksanaan
4. Potensi
manfaat dan kekurangan
5. Alternatif
penatalaksanaan lain yang mungkin
6. Peluang
keberhasilan
7. Kemungkinan
permasalahan sehubungan dengan proses penyembuhan
8. Kemungkinan
yang terjadi jika tidak dilakukan penatalaksanaan
Sampai di tahap ini, ada perbedaan
pendapat perihal seberapa detail informasi yang harus diberikan kepada pasien
yaitu ada 2 jenis antara lain:
1. Tertulis
Informasi
harus diberikan sedetail mungkin kepada pasien dalam bentuk tertulis, sehingga
pasien dapat membaca dengan jelas. Jadi, setiap satu jenis operasi / tindakan
dibuatkan informasi tertulis yang detail.
a.
Keuntungan: pasien mendapat penjelasan
tertulis dan detail, ada bukti tertulis bahwa pasien sudah diberi informasi.
b.
Kerugian: Terlalu banyak kemungkinan yang
terjadi selama operasi / tindakan yang akhirnya tidak seluruh kemungkinan dapat
dijelaskan dalam bentuk tertulis, sehingga tetap terbuka peluang ada informasi
tertentu yang belum disampaikan kepada pasien.
2. Lisan
Informasi
cukup diberikan secara lisan, dan pasien kemudian diminta menandatangani
pernyataan bahwa sudah diberi informasi yang diperlukan perihal operasi /
tindakan yang akan dilakukan.
a.
Keuntungan: lebih praktis, tidak perlu
membuat informasi tertulis yang banyak.
b.
Kerugian: Tidak ada bukti tertulis
informasi apa saja yang sudah diberikan; informasi yang diberikan tidak
terstruktur dan lebih banyak kemungkinan tidak lengkapnya.
Kelengkapan Dalam Inform Consent
Syarat sahnya informed
consent :
1.
Voluntary (suka rela, tanpa unsur paksaan)
Voluntary maknanya
bahwa pernyataan tersebut harus bebas dari tiga F, yaituforce (paksaan), fear (
rasa takut) dan fraud ( diperdaya).
2.
Unequivocal (dengan jelas dan tegas)
3.
Conscious (dengan kesadaran)
4.
Naturally (sesuai kewajaran)
Naturally maknanya
sesuai kewajaran disertai
iktikad baik, serta isinya tidak mengenai hal-hal tang dilarang oleh hukum.
Oleh sebab itu tidak dibenarkan adanya kalimat yang menyatakan
bahwa ”pasien tidak berhak menuntut atau menggugat jika terjadi sesuatu
yang merugikannya”.
Pembatalan informed
consent :
Informed consent dapat dibatalkan :
1.
Oleh
pasien sendiri sepanjang tindakan medis tersebut belum dilakukan, atau secara
medis tidak mungkin lagi untuk dibatalkan.
2.
Dalam
hal informed consent diberikan oleh wali atau keluarga
terdekatnya, maka sepatutnya pembatalan tersebut adalah oleh anggota keluarga
yang bersangkutan, atau oleh anggota keluarga lainnya yang mempunyai kedudukan
hukum lebih berhak untuk bertindak sebagai wali.
Dalam hukum perdata,
suami atau isteri dari pasien lebih berhak dari pada anak atau orang tuanya.
